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HIPOTENSION ARTERIAL INTRADIALISIS.

         Es una de las complicaciones más frecuentes durante la sesión de HD. Aparece en el 30-50% de las sesiones y es la principal causa de disconfort durante la HD. Los episodios hipotensivos son generalmente secundarios a una inadecuada respuesta hemodinámica a la depleción de volumen, con disminución de las respuestas periféricas, que no es compensada por las modificaciones del gasto cardiaco, lo que origina un descenso de la presión arterial. Aunque en ocasiones puede deberse a otras causas específicas, como cambios bruscos de la osmolaridad plasmática. Todo ello sin descartar otros posibles procesos causantes de hipotensión arterial, como problemas cardiovasculares (arritmias,pericarditis , infarto), septicemias, hemorragias, etc. Estos son aspectos que siempre debemos tener presente a la hora de tratarla  y sobre todo , a la hora de intentar prevenirla

Sintomatología

Evidentemente se detectará un descenso de la presión arterial. Generalmente el propio paciente se da cuenta de este descenso de un modo u otro, es decir, que avisa diciendo que se marea, que cree que la "presión le ha bajado" o refiriendo algún otro síntoma que se asocia a la hipotensión arterial. Estos últimos se encuentran entre los siguientes signos: náuseas, vómitos, palidez de la piel y mucosas, taquicardia, calambres musculares y dolores localizados debido a la isquemia. Otras veces es el profesional de enfermería el que detecta dicha hipotensión. También pueden aparecer, por falta de irrigación cerebral: visión borrosa, dislalia y estupor, cualquier síntoma de estimulación vagal (sensación de sueño, bostezo, bradicardia, palidez y sudoración) e incluso pérdida de conciencia.

Según la forma de presentarse la hipotensión, puede diferenciarse en:

 

Hipotensión al inicio de la hemodiálisis.

Puede producirse en determinadas circunstancias. Las más destacables son:

 

Pautas de actuación de enfermeria.

Si se sospecha de riesgo de hipotensión al iniciar HD se evitará reponiendo con el suero de cebado la sangre que vayamos extrayendo. En estos pacientes es especialmente importante iniciar la HD muy lentamente (flujo bajo).

Si la hipotensión es debida a una reacción vasovagal deberemos tratar la sintomatología y en casos extremos tener preparado algún fármaco vagolítico (atropina) para administrarlo si es preciso.

Siempre deberemos tener en cuenta que los pacientes que inician tratamiento sustitutivo pueden presentar este tipo de hipotensiones.

Hipotensión durante la hemodiálisis.

La causa más frecuente de hipotensión durante la HD es la reducción del volumen sanguíneo por ultrafiltración excesiva.

Pautas de actuación de enfermería.

La actuación de enfermería ante la hipotensión arterial durante la diálisis comienza generalmente cuando el paciente refiere alguna sintomatología relacionada con la misma. No obstante, en ocasiones dicha  hipotensión puede presentarse en forma brusca o súbita y el paciente puede tener una perdida de conocimiento sin haber sentido malestar anteriormente.

La valoración de enfermería incluye, siempre que sea posible, la exploración, observación y entrevista o interrogatorio del paciente.

La observación del paciente irá encaminada a detectar signos de hipotensión arterial como sudoración y palidez de la piel y mucosas.

Durante la exploración determinaremos la presión arterial sistólica y diastólica y el pulso, lo anotaremos en la gráfica y también revisaremos los parámetros de la diálisis: PTM o ultrafiltración horaria, flujo de bomba, dializado, etc.

Si el estado del paciente lo permite, le preguntaremos que tipo de molestias tiene.

Hay tres protocolos que corresponden a las siguientes situaciones: hipotensión antes de la mitad de la sesión de HD, hipotensión durante la última hora de la sesión de HD, hipotensión arterial brusca.

Otras causas de hipotensión arterial.

Como hemos visto hasta ahora, la hipotensión arterial intradiálisis tiene una etiología muy diversa. Existen además otras causas de hipotensión arterial que tienen relación con los parámetros de diálisis o con algunas complicaciones derivadas de misma.

         Puede aparecer hipotensión debido al estado hipovolémico del paciente en el curso de un síndrome de anemia aguda.

         También puede existir hipotensión mantenida secundaria a pericarditis. En la actualidad se cree que la frecuencia de pericarditis está disminuyendo. Este hecho se ve favorecido por la inclusión más temprana del tratamiento dialítico de los pacientes urémicos y la mayor eficacia de las diálisis actuales. Existe, sin embargo, un compromiso hemodinámico causado por diversos factores la aparición de hipotensión arterial durante la diálisis.

         La utilización de acetato en el líquido de diálisis es otro de los factores de hipotensión arterial. La capacidad del organismo para metabolizar el acetato es proporcional al volumen corporal y su metabolización está enlentecida en las personas de mayor edad. Durante la HD, si la pérdida de bicarbonato es más rápida que la metabolización de acetato en bicarbonato, habrá un descenso  del bicarbonato sanguíneo y un aumento del acetato, produciéndose además una acidosis metabólica. Este hecho se acentúa en los pacientes que presentan compromiso vascular e inestabilidad hemodinámica y aún se intensifica más si utilizamos dializadores de alta permeabilidad, gran superficie y acortamos la duración de la sesión. La utilización de bicarbonato como baño de diálisis produce una mejoría en la estabilidad cardiovascular, permite realizar una mayor ultrafiltración y evita la hipotensión arterial intradialisis, resultando la HD más eficaz y más fisiológica, a la vez que aumenta el grado de confort del paciente. Es curioso que este mayor confort durante la HD con bicarbonato se pone de manifiesto incluso en el hecho de incluir la ingesta de alimento durante la sesión. Estudios realizados demuestran que la estabilidad hemodinámica no se ve alterada por la ingesta de alimento durante la diálisis con bicarbonato, pero cuando ésta se efectúa con acetato la presión arterial media (PAM) desciende significativamente después de la ingesta de alimento.

         La elevación de la temperatura a la que se somete la sangre en el circuito extracorpóreo puede provocar vasodilatación y favorecer la aparición de hipotensión arterial. Está demostrado que una disminución de la temperatura del líquido de diálisis de 37ºC a 35ºC reduce la incidencia de hipotensiones sintomáticas. Sin embargo, algunos autores señalan que este procedimiento causa un mayor disconfort durante la diálisis, pues los pacientes se quejan de frío.

         En definitiva, la hipotensión arterial constituye la complicación más frecuente durante la sesión de hemodiálisis y su etiología es multifactorial. Ante ello los profesionales de enfermería debemos contemplar las siguientes pautas generales de actuación:

Nauseas y vómitos.

Es una complicación normalmente asociada a otras. Lo más habitual es que vaya unida a la hipotensión. En ocasiones se presenta tras la ingesta durante la sesión de hemodiálisis, independientemente  de la cantidad ingerida.

 

HEMOLISIS

La destrucción de hematíes durante la hemodiálisis viene dada generalmente por dos circunstancias: recirculación y anomalías en el dializado.

Cuando por alguna circunstancia la unipuntura no está funcionando adecuadamente y se produce la recirculación constante de la misma sangre a través del dializador, el efecto de la diálisis y la ultrafiltración sobre los mismos hematíes puede condicionar la hemólisis. Sin embargo, este hecho no es exclusivo de la unipunción, ya que también puede producirse con la bipuntura, si la aguja arterial y venosa se puncionan muy cercanas en direcciones contrapuestas.

Puede aparecer también hemólisis cuando hay anomalías en relación a la temperatura o composición del líquido de diálisis. La temperatura óptima del dializado debe ser de 37º; si esta sube excesivamente puede producirse hemólisis inmediata y masiva.

En relación a la composición del dializado, puede producirse hemólisis debido a la presencia de cloraminas  en el agua de la red, de cobre añadido al agua para eliminar las algas o bién liberado de las tuberías, o de restos de desinfectantes como lejía o formaldehído, que se utilizan para esterilizar los dializadores y equipos de HD. También se produce hemólisis cuando se utiliza un dializado con baja concentración de sodio, dando lugar a hiponatremia e hipoosmolaridad aguda.

Sintomatología.

Si se está produciendo una hemólisis, lo primero que se observa es un aspecto achocolatado-amarronado de la sangre a través  de las líneas y el dializador.

El paciente puede manifestar cualquiera de estos síntomas: dolor en la vena al recibir la sangre hemolizada, malestar general, opresión torácica, dolores lumbares y abdominales, cefaleas, pudiendo aparecer agitación, nauseas, vómitos e incluso confusión mental y convulsiones. En ocasiones puede llegarse al estado de coma y fallecimiento del paciente.

Pautas de actuación de enfermería.

Una vez detectada esta situación, debe pararse la HD, pinzar las líneas arterial y venosa, administrar O2 al 100% y desechar la sangre hemolizada. Se realizará una extracción sanguínea para medir el hematocrito, electrolitos y enzimas celulares.

Si el estado del paciente lo permite, reanudaremos la HD una vez solucionada la causa de la hemólisis, y ajustaremos la UF para extraer el exceso de agua acumulada.

SÍNDROME DE ANEMIA AGUDA

Cuando las pérdidas hemáticas se producen de forma brusca se presenta el síndrome de anemia aguda, cuyo cuadro específico es el siguiente: hipotensión arterial, taquicardia, palidez y sequedad de piel y mucosas, taquipnea y sed intensa. Si el cuadro evoluciona, se producen lipotimia, colapso y shock.

Pautas de actuación de enfermería.

Ante la sospecha de un síndrome de anemia aguda, debe avisarse con urgencia al nefrólogo, practicar un hematocrito y preparar una solución expansora del plasma.

Es importante que todos los pacientes en hemodiálisis tengan   previamente practicado el grupo sanguíneo, ante la posibilidad de realizar una transfusión urgente.

EMBOLISMO GASEOSO

         La embolia gaseosa se produce por la entrada de aire en el torrente circulatorio.

         Aunque poco frecuente en el transcurso de una sesión de HD, es un riesgo que siempre está presente. Puede existir una entrada de aire en el circuito extracorpóreo (entre el paciente y la bomba de sangre arterial) y que ésta seguidamente pase al interior de los vasos sanguineos del enfermo.

Causas.

Las situaciones que pueden desencadenar este peligroso accidente en hemodiálisis, implican necesariamente un mal funcionamiento del detector de aire de la línea venosa, ya sea por avería mecánica o porque ha sido bloqueado en su manipulación.

         Estas situaciones son:

Sintomatología.

Los signos y síntomas producidos por el embolismo gaseosos pueden depender de la cantidad de aire y de otros diversos factores:

Pautas de actuación de enfermería.

Cuando se detecta la entrada de aire en el torrente circulatorio, lo primero es frenarla pinzando la línea venosa. Inmediatamente hay que situar al paciente en posición de Trenledemburg, y sobre el costado izquierdo; así el aire quedará atrapado en el vértice del ventrículo derecho, pudiendo fluir la sangre hacia la arteria pulmonar y los pulmones sin un gran bolo de aire que produciría un embolismo pulmonar masivo. Proporcionar oxigenoterapia al 100% es de vital importancia para que el intercambio gaseoso sea lo más eficaz posible en las zonas del pulmón que están bien prefundidas. En estos casos siempre se debe avisar al nefrólogo, aunque la sintomatología sea leve.

Pautas de actuación para la prevención.  

Ya que el embolismo gaseoso es un accidente que amenaza la vida del paciente y cuyo tratamiento es de resultados dudosos, es muy importante adoptar todas las medidas para evitar su aparición.

Estas medidas pueden ser:

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA INADECUADA COMPOSICIÓN DEL DIALIZADO

Si el líquido de diálisis presenta alteraciones importantes en su composición, pueden aparecer complicaciones graves durante la sesión de hemodiálisis. Estos problemas en la actualidad no se producen con la frecuencia de hace unos años, cuando la mezcla del agua tratada y los distintos electrolitos se realizaba manualmente.

Actualmente las alteraciones de composición del líquido para HD pueden producirse por fallos técnicos, como avería en el sistema de tratamiento de aguas, fallo del sistema de dosificación, mal funcionamiento del conductivímetro, presencia de residuos químicos de la desinfección; también por fallos humanos como el mal ajuste de los límites de alarma, utilización de un concentrado equivocado.

De las complicaciones derivadas de estos fallos, las más graves son las que afectan a la osmolaridad (hiponatremia e hipernatremia), las que afectan a la concentración de calcio y magnesio (hipercalcemia e hipermagnesemia) y al potasio (hipokaliemia).

HIPONATREMIA

Cuando se dializa con un líquido con baja concentración de sodio, hipoosmolar, se produce una hiponatremia aguda. Esta produce rapidamente una hemólisis muy importante (anemización e hiperkaliemia) y seguidamente al paso del agua desde el compartimiento del agua al plasma (con la consecuente hemodilución e hipervolemia), que puede desembocar en edema cerebral.

Todas estas alteraciones en la composición de la sangre producen en el paciente una serie de síntomas, como son: dolor en la vena al recibir la sangre hipotónica y hemolizada proveniente del dializador, cefalea, agitación, confusión y además dolores lumbares y abdominales por isquemia.

Pautas de actuación de enfermería.

Una vez detectada esta situación ha de pararse la HD y desechar la sangre hemolizada. Administrar oxigenoterapia al 100%, para paliar los efectos de la anemia aguda, es otra medida muy importante. Inmediatamente después hay que medir los niveles de hematocrito y electrolitos para conocer exactamente el alcance del problema. Una vez solventada la alteración del líquido de diálisis habrá que reanudar el tratamiento, ultrafiltrar todo el exceso de agua acumulado, y si el hematocrito ha descendido mucho, transfundir.

HIPERNATREMIA

         Al dializar con un líquido de diálisis inadecuado por alta concentración de sodio, hiperosmolar, se produce hipernatremia o hiperosmolaridad plasmática.

         Por efecto de esta osmolaridad anormalmente elevada en el plasma se produce paso del espacio intracelular al extracelular, con lo que el volumen intracelular se contrae.

         La sintomatología que aparece en el paciente es: sed profunda, dolor de cabeza, nauseas, vómitos y convulsiones.

Pauta de actuación de enfermería.

Como en el caso anterior, consiste en detener la sesión de HD, y si el paciente puede tolerar el aumento de volumen plasmático, infusión con suero glucosado al 5% para reducir la osmolaridad plasmática.

La diálisis debe reanudarse tan pronto como se haya conseguido que el líquido de diálisis sea el apropiado.

HIPERCALCEMIA E HIPERFOSFOREMIA

Esta complicación aguda, causada por la aparición de niveles elevados de calcio y fósforo en el líquido de diálisis, se puede presentar cuando hay un fallo en el tratamiento al que está sometida el agua de la red pública, antes de llegar a la Unidad de HD.

El cuadro que produce es conocido como síndrome de agua dura; aparece de la primera hora de la sesión de HD, con nauseas y vómitos. También se acompaña de hipertensión, a pesar de la disminución del volumen plasmático por ultrafiltración, con un aumento de la presión sistólica mayor que la diastólica. A todo lo anterior se añade dolor de cabeza y debilidad muscular. Todos los síntomas anteriores son debidos a la hipercalcemia.

La hipermagnesemia produce sensación de quemazón en la piel.

Pautas de actuación de enfermería.

Ante la aparición de estos síntomas, la sesión de HD debe cesar inmediatamente. Se reanudará cuando el agua de diálisis reúna las condiciones óptimas.

HIPOKALEMIA

         La concentración de potasio en el dializado está habitualmente entre 1 y 3 mEq/l, lo cual asegura una eliminación adecuada del ión potasio durante la sesión de HD.

         Dializar con cifras inferiores a 1mEq/1 de potasio, en el dializado, produce niveles tan bajos de éste en la postdiálisis que aumentan la fatiga.

         En los pacientes con insuficiencia cardiaca que toman Digital, un descenso rápido de potasio en plasma podría interferir la acción del fármaco, causando extrasístoles ventriculares, taquicardia sinusal, fibrilación auricular…Por esto es importante dializar a estos enfermos con concentraciones de potasio entre 2 y 3.5mEq/l.

         Asegurarse de que el concentrado seleccionado para el paciente es el adecuado es la mejor medida para evitar la aparición de esta complicación.

         Cuando se descubren alteraciones en el ritmo cardiaco en estos pacientes la mejor actuación de enfermería es monitorizar para realizar un adecuado seguimiento de la situación.

SÍNDROME DE DESEQUILIBRIO DIALITICO

El síndrome de desequilibrio en diálisis está compuesto por una serie de trastornos del sistema nervioso central, que aparecen en pacientes cuando comienzan su tratamiento sustitutivo.

Un desequilibrio puede dar lugar a síntomas calificados de "menores", como un dolor de cabeza y desasosiego durante la sesión de HD, nauseas, vómitos, visión borrosa, desorientación y temblor; los síntomas "mayores", de rara aparición actualmente, son convulsiones y coma que pueden desembocar en muerte.

El edema cerebral y el aumento de presión en el líquido cefalorraquídeo son los causantes de los anteriores síntomas. Varias teorías explican la aparición de este edema. Durante la diálisis la concentración de urea y la osmolaridad del LCR decae más lentamente que la sangre, con lo que aumenta la presión en dicho comportamiento. Hay también caída del pH en el líquido cerebroespinal, aunque en el comportamiento sanguíneo se haya corregido la acidosis metabólica.

Esto es debido a que el CO" difunde más rápidamente que el bicarbonato a través de la barrera hematoencefálica; esta acidosis en el LCR altera la osmolaridad celular, apareciendo edema cerebral.

Pautas de actuación de enfermería.

En un principio se intentó evitar la aparición de este síndrome, prefundiendo una solución osmolar como el Manitol, ClNa, para evitar la disociación entre la osmolaridad del plasma y la del LCR; esto ha caído en desuso, pues los resultados no han sido tan buenos como se esperaba. La pauta de actuación más eficaz es hacer diálisis cortas y frecuentes, con flujos de sangre y de líquido de diálisis bajos, para que sea más progresivo el intercambio bioquímico. Sobre todo a pacientes que inician el tratamiento sustitutivo, y con cifras muy altas de urea en sangre.

En ocasiones se ha de recurrir a fármacos anticonvulsivos, como la Fenitoína, para la prevención de convulsiones, o al Diazepan, que es mucho más efectivo cuando éstas ya se han producido.

Sustituir en el baño de diálisis el acetato por el bicarbonato, para evitar alteraciones de pH, es una medida eficaz.

REACCIONES ALÉRGICAS O DE HIPERSENSIBILIDAD

Prevalencia.

Las reacciones de hipersensibilidad no letales es de aproximadamente 4.2/100.000 sesiones de HD. Las reacciones que pueden comprometer la vida del paciente son aún más raras, 3.5/millón de sesiones de HD.

Sintomatología.

Puede ir desde el ligero prurito hasta el shock con paro cardiorrespiratorio.

  1. prurito.

  2. reacción vasomotora, eritema, edema facial, rinorrea, conjuntivitis.

  3. nauseas, vómitos, dolor abdominal.

  4. dolor toráxico, anterior y posterior.

  5. diseña, tos no productiva, broncoespasmo, estridor laríngeo, cianosis.

  6. taquicardia, hipotensión, dolor precordial.

  7. Shock. PCR.

Etiología.

Se producen por una activación de los mastocitos y basófilos, mediadas por una IgE específica liberándose posteriormente histamina y otros mediadores que son los responsables de las manifestaciones clínicas mencionadas.

Factores desencadenantes de las reacciones alérgicas.

Prevención de las reacciones alérgicas.

PROTOCOLO FRENTE AL MANEJO DE ENFERMERÍA EN RELACIÓN A LA RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR

Todos los profesionales de enfermería están capacitados para manejar un PCR, pero la responsabilidad de la organización y la atención inmediata del paciente es de responsabilidad de la enfermera del turno.

  1. se solicita a través de terceros (secretaría), que se llame a la Unidad de rescate móvil Emecar con la cual la clínica tiene convenio.

  1. la sala de diálisis del Centro Regional de Diálisis Ltda., está dotada de un carro de paro con los insumos suficientes para tratar a un paciente PCR, cuenta además con una máquina de aspiración, conexiones y sondas de aspiración correspondiente; un Ambú completo con conexión a oxígeno, dos balones de oxígeno con humedificador, un monitor cardiaco con medidor de saturación de oxígeno.

Acciones de enfermería.  

Se continua con maniobras de RCP hasta que el paciente se recupere y/o mientras se espera la ayuda médica asistencial manteniendo el paciente abrigado.

Registro de la hora del PCR y de todos los procedimientos de enfermería realizado.

Nota: en el momento de detectar un paro cardiorrespiratorio se protege la privacidad del paciente a través de biombo con que cuenta la Unidad.